食物アレルギー
事前お伺いフォーム

Inquiry into Allergies

お食事処「あじ菜」でのお食事をされるお客様の中で、アレルギーをお持ちの方は、下記フォー ムに必要事項を入力いただき、
ご宿泊の3日前までにご送信ください。

  • バイキング料理をお召し上がりいただくお客様は、レストラン会場のアレルギー表記をご確認ください。
  • 対応ができない場合もございます。予めご了承ください。
  • 重度のアレルギーのお客様は、普段召し上がっているものをお持込いただいても構いません。
    お持込いただく場合、『連絡事項』に食品の内容の詳細をご記入下さい。
  • の設問は必須項目です
ご宿泊日

より

お名前
例:山田太郎
フリガナ
例:ヤマダタロウ
性別
ご年齢
全角半角どちらも可
ご住所
例:北海道上川郡上川町1-1-1
電話番号
例:0165853145
(半角・ハイフン不要。携帯電話のみの方はこちらへご記入ください)
FAX
例:0165853362(半角・ハイフン不要)
携帯電話
例:08012345678(半角・ハイフン不要)
メールアドレス
例:example@example.com
メールアドレス確認用
例:example@example.com

アレルギーをお持ちのお客様について

お名前
例:山田花子
フリガナ
例:ヤマダハナコ
性別
ご年齢
全角半角どちらも可
1)現在、医師に「食物アレルギー」と診断され、通院されていますか。
2)今までにアナフィラキシーショックを起こしたことがありますか。
3)アレルギーの状況についてお知らせください。原因食品にチェックし、それぞれの症状(呼吸器症状・消化器症状・皮膚症状・等)のご記入をお願いいたします。

症状について

4)アレルギーの程度

1.つなぎ:

2.エキス:

3.出汁に使った場合:

4.調味料に成分が入っている場合:

5.食材を生で提供した場合:

6.食材に火を通して提供した場合:

5)当社からのお願い
ご確認の上、各項目にチェックをお願い致します
連絡事項

本シートは食の安全を確保する為の資料とする事を目的にしておりますので、他の目的に使用致しません。また、本シートは個人情報に留意の上、責任を持って保管・処分致します。

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